姓名

性别

学院

专业

年级

联系

方式

已修荣誉课程、学分

申

请

退

出

原

因

申请人签字：

年     月    日

所

在

学

院

意

见

学院盖章      教学院长签字：         

年     月    日

荟

萃

学

院

意

见

学院盖章      主管领导签字：

年     月    日